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GrossesseGénéralités

Nous aborderons dans cet article, les différentes pathologies et troubles psychiatriques qui peuvent soit survenir, soit être modifiées lors de la grossesse chez la femme.

En effet, si certaines pathologies sont spécifiques à cet état naturel, habituellement vécu de façon heureuse, la grossesse survenant chez une femme porteuse d’une affection psychiatrique préexistante s’accompagne fréquemment d’une évolution, pas toujours négative, de ces affections.

Comme toujours, chaque grossesse est unique et il ne s’agit pas d’entendre cet article comme une vérité, mais comme une information que nous voulons claire et objective, face à un questionnement souvent anxieux, des patients durant cette période particulière et hautement chargée émotionnellement.

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D’ores et déjà, la grossesse n’est jamais contre-indiquée, quelle que soit la pathologie préexistante. La décision de maternité participe d’un choix vital et personnel, qui ne sera en aucun cas « interdite » : la personne dispose et le médecin s’adapte à la situation, s’inscrivant dans un accompagnement et non dans un processus de décision.

La décision de débuter une grossesse sera parfois au mieux « discutée » de façon complice entre les conjoints et le professionnel, souvent le psychiatre, participant d’une relative « programmation » afin d’éviter autant que faire se peut, certaines complications prévisibles.

Si bien entendu le médecin n’est en rien décideur de la « date de procréation », il peut proposer des « périodes » plus favorables, comme par exemple durant des périodes de stabilité symptomatique.

Un autre point préalable est également important :

Il n’existe aucune indication « d’interruption thérapeutique de grossesse » (ITG) lors de la décompensation d’une maladie psychiatrique, même grave. Là encore, les équipes soignantes auront comme objectif la poursuite de la grossesse et l’amélioration symptomatique dans l’usage de mesures thérapeutiques les moins risquées pour la femme et son fœtus.

Enfin, la grossesse ne justifie pas d’un arrêt spontané et « automatique » des traitements médicamenteux. Chaque grossesse, selon l’existence de telle ou telle affection, sera accompagnée au cas par cas.

Tout d’abord, avant d’aborder les troubles psychiatriques liés à l’état de grossesse, il est important de discriminer ce qui est du registre de la « normalité » des modifications psychiques survenant lors de cette période particulière et ponctuelle de la vie d’une femme, des véritables manifestations pathologiques.

L’anxiété est un affect quasi constant, tout du moins habituel et donc « normal » durant cette période, que cette anxiété se rapporte à l’enfant à naître, à l’accouchement, aux transformations corporelles inhérentes à la grossesse ou aux modifications des relations, inévitables, sur le plan conjugal et familial au décours de l’accouchement correspondant à l’accès à la parentalité.

On parle alors d’adaptation psychique à une situation émotionnellement chargée.

 

Troubles psychiques survenant durant la grossesse

 

Dépression et grossesse

La fréquence de la dépression survenant durant la grossesse est assez similaire à la dépression chez une femme non enceinte, ce qui fait de la grossesse un élément ni protecteur ni amplificateur de l’état dépressif majeur.

Les manifestations symptomatiques sont parfois un peu plus complexes à déterminer, surtout au premier et troisième trimestre, durant lesquels l’asthénie, les douleurs somatiques, la réduction de la libido, la réduction de l’appétit et l’irritabilité peuvent être largement confondues avec des ressentis physiologiques.

La symptomatologie associe néanmoins classiquement :

  • tristesse
  • perte de plaisir existentiel
  • réduction du désir en général
  • anxiété, avec pessimisme et anticipation péjorative de l’avenir
  • au maximum idées suicidaires.

Ces manifestations subjectives peuvent s’accompagner diversement d’une altération des fonctions instinctuelles (altération de la libido, du sommeil et de l’appétit), surchargée par un ralentissement psychomoteur (lenteur de l’idéation, fatigabilité, altérations cognitives diverses) dans les formes sévères.

Sans être catégorique, les dépressions surviennent plus fréquemment lors de la première grossesse mais aussi chez les femmes présentant des antécédents d’interruption volontaire de grossesse, d’accidents obstétricaux antérieurs et des antécédents personnels de dépression ou d’addictions (alcool et tabac).

L’intérêt de la reconnaissance et du traitement d’un épisode dépressif durant la grossesse se justifie bien sûr en raison de la potentialité morbide concernant la mère, en particulier le risque suicidaire, mais aussi pour ne pas altérer l’avenir affectif et cognitif de l’enfant. En effet, plusieurs études concordantes évoquent un développement défavorable chez les enfants de mères déprimées.

Sur le plan thérapeutique, ces dépressions sont bien sensibles à une prise en charge psychothérapique, en évitant autant que possible le traitement médicamenteux antidépresseur. Néanmoins, ce traitement par antidépresseur se justifie pleinement en cas d’inefficacité de la psychothérapie et en cas de sévérité de la symptomatologie dépressive.

Par ailleurs, l’arrêt d’un traitement antidépresseur ne se justifie pas systématiquement lors de la déclaration de grossesse chez une femme préalablement traitée en raison des risques fréquents de récidives dépressives.

La pertinence du traitement sera donc évaluée au cas par cas.

 

Troubles anxieux

Il est assez classique de considérer que la grossesse est plutôt protectrice de la plupart des troubles anxieux, en dehors des troubles obsessionnels compulsifs et des troubles paniques.

Néanmoins, plusieurs manifestations anxieuses symptomatiques durables peuvent être décrites témoignant généralement d’une vulnérabilité maternelle antérieure, souvent exacerbée par le stress de la grossesse.

Ces manifestations peuvent être également augurales d’une dépression ultérieure qui les complique fréquemment, tant durant la grossesse que dans le post-partum.

La prise en charge relève habituellement d’une simple prise en charge psychothérapique, même si ponctuellement la prise d’un traitement anxiolytique peut être envisagée, sans grand problème sauf à proximité de l’accouchement, en raison du passage transplacentaire des molécules en particulier des benzodiazépines.

 

Les troubles psychotiques préexistants

Ils représentent un problème pronostique mais surtout thérapeutique. Si l’existence d’un trouble psychotique ne représente pas une « contre-indication » à la grossesse, il faut être conscient que celui-ci est généralement accentué à cette occasion.

Également, la grossesse représente très fréquemment un facteur de décompensation d’un trouble stabilisé, ce qui impose au mieux une « concertation » et un bon accompagnement thérapeutique à la conception mais aussi tout au long de la grossesse.

Enfin, les médications antipsychotiques seront à surveiller durant la grossesse, tant au niveau de la prise effective par la mère que sur le plan du développement du fœtus.

Les conséquences négatives d’une décompensation psychotique seront à redouter tout au long de la grossesse et même au décours de l’accouchement, imposant une bonne alliance entre les équipes obstétricales et psychiatriques.

Les traitements antipsychotiques seront utilisés sous surveillance stricte par des professionnels aguerris, mais demeurent indispensables.

 

Le déni de grossesse

La grossesse « inconsciente » selon une ancienne terminologie, n’est pas rare puisqu’elle affecte environ une grossesse sur 500.

On définit ce déni de grossesse comme un défaut de reconnaissance partiel ou complet de sa grossesse chez une femme jusqu’à au moins 20 semaines d’aménorrhée, qui représente le seuil au-delà duquel toute femme est censée reconnaître qu’elle est enceinte. Ce seuil demeure discutable, car il existe des formes dites complètes ou totales, dans lesquelles la conscience de la grossesse n’apparaît qu’au moment du travail voire même après l’expulsion.

Le déni doit être distingué de la dissimulation de grossesse qui représente un acte délibéré et volontaire.

Ce déni de grossesse se retrouve chez des femmes sans caractéristiques particulières tant sur le plan du niveau socio-économique, que de l’âge ou du niveau d’éducation.

On ne retrouve pas par ailleurs de caractéristiques psychiques préexistantes chez ces femmes, sauf peut-être dans le cas des dénis complets, essentiellement des états dépressifs majeurs et des troubles psychotiques.

On décrit ainsi ce syndrome :

  • l’aménorrhée est classiquement masquée par des métrorragies
  • la prise de poids est minime, inférieure à la normale
  • les signes sympathiques de la grossesse sont réduits ou absents
  • la distension abdominale est mise généralement sur le compte de la prise de poids
  • les contractions utérines sont confondues avec des douleurs digestives
  • l’accouchement est souvent brutal et très hémorragique, parfois révélateur de la grossesse.

Paradoxalement, les accidents post-natals sont rares. L’immense majorité des dénis de grossesse évolue favorablement tant sur le plan de la mère que celui de l’enfant avec peu d’infanticides et aucune maltraitance avérée.

Toutefois, il existe une période de quelques heures à quelques jours durant laquelle peuvent être observés des affects négatifs voire des actes violents de la mère envers son enfant. Mais en général ces actes demeurent très rares à la différence des dissimulations de grossesse qui représentent l’essentiel des actes néonaticides.

La prise en charge consistera à permettre et accompagner le processus d’attachement de la mère vis-à-vis l’enfant, ce qui généralement se réalise effectivement, les abandons demeurant très rares.

 

Les psychoses puerpérales

On regroupe sous cette appellation les états délirants survenant au décours de l’accouchement, survenant classiquement dans les 15 jours, jusqu’à un an après la délivrance. Ces états délirants sont accompagnés de modifications de l’humeur, essentiellement dysphoriques, parfois mélancoliques mais pouvant également correspondre à des états d’agitation maniaque ou mixte.

Il s’agit de pathologies sévères, à haut risque suicidaire et/ou d’infanticide, ce qui impose en urgence des mesures d’hospitalisation en unité spécialisée mère-enfant.

L’émergence de ce syndrome mixte associant des éléments psychotiques et des troubles de l’humeur est habituellement précédée de prodromes, souvent discrets et d’apparence banale telle qu’une insomnie.

La rapidité d’installation est un facteur important, une fois les premiers symptômes psychotiques exprimés.

Le délire est franc, massif, de mécanisme fréquemment hallucinatoire, de thématique varié, pas toujours centré sur l’enfant.

On peut également retrouver quelques bizarreries, une désorganisation de la pensée.

Le contact de la mère à son enfant est généralement altéré, distant, voire désintérêt, dégoût vis-à-vis du contact de l’enfant. Les gestes semblent robotisés, désaffectivés, inappropriés.

Le traitement représente une urgence, permettant habituellement une régression relativement rapide des symptômes délirants et thymiques. Malheureusement le pronostic à moyen terme et à long terme est assez sombre, fait de récidives puerpérales mais aussi extra-puerpérales.

Ceci s’explique par l’existence fréquente d’antécédents personnels de troubles bipolaires, qu’il conviendra de rechercher systématiquement au moindre doute afin de mettre en place une équipe pluridisciplinaire au décours de l’accouchement.

 

Troubles du comportement alimentaire

L’anorexie mentale est défini par une triade symptomatique : anorexie, amaigrissement et aménorrhée sources de carences alimentaires habituellement responsables d’une hypofécondité.

Aujourd’hui, avec le développement des procréations médicalement assistées, la grossesse est possible. Il est classique de dire que la grossesse améliore l’anorexie mentale, en particulier au troisième trimestre qui représente une période de répit morbide. Cette amélioration persiste généralement quelques temps après l’accouchement.

De même, les troubles boulimiques sont également favorablement influencés par la grossesse et l’accouchement, même si cela n’a pas toujours valeur de guérison puisqu’on observe une récidive de ces troubles des comportements alimentaires dans 50 % des cas durant le post-partum.

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