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Plasma riche en plaquettesGénéralités

Les lésions tendineuses ou tendinopathies (maladies du tendon) font partie des blessures (du sportif ou non) les plus fréquentes de l’appareil locomoteur et représentent plusieurs millions de cas par an dans le monde.

Elles font partie de ces pathologies dont on pourrait imaginer qu’elles sont faciles à traiter et qui pourtant compliquent la vie des patients mais aussi de leurs médecins.

Les tendinites sont la première cause de douleurs chroniques et de séquelles fonctionnelles du sportif. Elles sont le plus souvent d’origine sportive mais aussi d’origine professionnelle.

Pour les sportifs, de haut niveau ou pas, elles peuvent contrarier une saison voire empêcher une reprise et au-delà, stopper une carrière.

Pour les salariés, aujourd’hui classées dans les troubles musculo-squelettiques (TMS) au travail, celles-ci représentent notamment un grave problème de santé au travail pour des millions de travailleurs à travers le monde.

Patients mais aussi médecins pensent trop souvent, et à tort, qu’il suffit de deux ou trois semaines de repos et un peu d’anti-inflammatoires afin d’en finir avec une tendinite.

Mais……

Combien en sont réellement guéris en trois semaines…. ?

Combien errent de cabinets de médecins (médecin généraliste, médecin du sport, rhumatologue, chirurgien orthopédiste…) en cabinets de kinésithérapeutes, en passant par les ostéopathes, acuponcteurs et autres médecines parallèles ?

Combien de patients ne seront jamais totalement débarrassés de ces douleurs ?

Parmi l’arsenal thérapeutique du médecin, il existait jusqu’à présent la kinésithérapie, les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), les antalgiques et autres traitements de la douleur, et surtout les infiltrations de corticoïdes, dont on sait aujourd’hui le manque de bénéfice sur le long terme dans ces tendinopathies chroniques voire les risques inhérents à ceux-ci (défaut de régénération tendineuse, risques de ruptures post-infiltration, infections….) ; puis la chirurgie…

Depuis quelques années les sportifs puis les non-sportifs se proposent de se faire traiter par un nouveau type d’infiltration : le PRP ou plasma enrichi en plaquettes (platelet rich plasma therapy).

 

Pour commencer : qu’est-ce qu’un tendon ?

Il s’agit de la structure qui permet au muscle de s’insérer (se fixer) à un os. Le tendon permet donc de faire la jonction entre le muscle et l’os (de part et d’autre du muscle), afin de créer par conséquent une action musculaire (flexion, rotation, extension…).

 

Qu’est-ce qu’une tendinopathie ?

Il s’agit d’une affection dégénérative du tendon liée à une souffrance de ce dernier avec mise en place d’une force suffisante de tension associée à des facteurs liés à l’activité (répétition, posture contraignante….). Elle débute a priori par une inflammation, mais dégénère.

Il ne faut pas confondre avec la ténosynovite qui consiste en une lésion tendineuse associée à une inflammation de la gaine du tendon. Dans ces conditions, on retrouve en particulier un épanchement autour du tendon le long de sa gaine.

 

Comment se déclenche une tendinite ?

Pour cela il faut des sollicitations anormales bien que paraissant parfois banales, ou bénignes car quotidiennes et habituelles (c’est le cas du travail de bureau par exemple).

Les facteurs quantité et qualité sont primordiaux :

  • Quantité excessive : surcharge de travail du tendon ou sur-utilisation ;
  • Qualité inappropriée : matériel inadapté, technique inadéquate, posture incorrecte…
  • A cela viennent s’ajouter de très nombreux facteurs environnementaux qui aggravent le problème : température, fatigue, stress, état général, hydratation, troubles alimentaires, maladies intercurrentes, infections, tabagisme, âge (vieillissement des fibres tednineuses), troubles métaboliques (thyroïde, diabète…), anomalies posturales….

Il en résulte alors un déséquilibre entre la sollicitation de ces tendons et leur capacité de régénération.

Si le geste nocif ou la surcharge de travail perdure, la blessure s’aggrave et le tendon perd sa capacité à soutenir le mouvement incriminé. Celui-ci, si la sollicitation anormale persiste, dégénère.

On parle alors de tendinite chronique.

On parle de dégénérescence fibro-angioblastique du tendon.

On comprend dès lors, si l’on parle de dégénérescence, que les anti-inflammatoires notamment (cortisone, infiltration cortisonée y compris) ne peuvent plus rien pour le patient…. Et pour le médecin.

 

Symptômes

 En général on retrouve :

  • douleur, initialement présente lors de certains mouvements, mais qui peut devenir quotidienne et permanente ;
  • parfois un gonflement ;
  • parfois un nodule à la palpation.

 

Sites les plus souvent atteints

  • Tendons épicondyliens (muscles extenseurs du poignet s’insérant au coude : douleur du coude) : tennis, travail à la chaine, bureau (souris d’ordinateur) 
  • Tendon rotulien 
  • Tendon d’Achille ou calcanéen : surpoids, marche, course à pied 
  • Aponévrose plantaire (voûte plantaire) : danse, marche, course à pied, patient en surpoids 
  • Tendinite de la coiffe des rotateurs (épaule) : sports de ballon (hand, volley…), natation, ouvriers travaux publics, bâtiment 
  • Autres sites tendineux….. (main, doigts, poignet, hanche……).

 

Diagnostic de la tendinite

Il est d’abord clinique. Le médecin teste le tendon (palpation, étirement et étirement contre résistance).

Les examens complémentaires : Échographie surtout, Imagerie par Résonnance Magnétique.

 

Les traitements conventionnels

  • Repos du geste nocif avant tout 
  • Mesures « environnementales » : fatigue, traitement des infections intercurrentes, hydratation, terrain acide 
  • Kinésithérapie : massages, physiothérapie (US : ultrasons, électrostimulation….), travail excentrique ou méthode de Stanisch par exemple, ondes de chocs 
  • Chirurgie : peignage, désinsertion, parage, réinsertion 
  • et PRP désormais !

 

Quel est le principe d’une infiltration de plasma enrichi en plaquettes ?

Il s’agit d’injection intra-tendineuse de plasma autologue (prélevé sur le patient atteint de cette tendinite) dont la concentration en plaquettes va être au moins 2,5 fois supérieure à la concentration normale du sang.

Les plaquettes contenues dans le prélèvement, vont « s’activer » au contact du tissu lésé (lésion tendineuse) et entraîner leur dégranulation. Les granules alpha ainsi présents dans les tissus vont libérer de nombreux facteurs de croissance physiologiques responsables de la régénération tissulaire. Parmi ces facteurs de croissance, on retiendra principalement le vascular endothelial growth factor (VEGF) et le Plateled derived growth factor (PDGF), responsables de vascularisation (apport sanguin) et de croissance cellulaire, ainsi que les TGFb et bFBF (transforming growth factor et fibroblast growth factor) agissant sur l’endothélium et les fibroblastes responsables notamment de la fabrication du collagène, élément prédominant du tissu tendineux.

L’objectif étant donc de déclencher la libération d’un maximum de facteurs de croissance afin de démarrer la régénération du tendon malade.

 

A quel endroit peut-on infiltrer du PRP ?

A priori sur tous les tendons, à condition de réaliser les injections avec précision, et toutes les publications s’accordent sur ce point, on injecte du PRP sous repérage échographique.

 

Comment se passe une injection de PRP ?

  • Le premier temps : prise de sang classique. On utilise du sang veineux, on prélève entre 15 et 30 ml selon les systèmes de prélèvement et de centrifugation employés.
  • Centrifugation : le sang est ensuite centrifugé. On ne conserve que le sérum qui contient les plaquettes d’où le nom de concentré plaquettaire. Le volume récupéré dépend à la fois du volume de sang prélevé puis du système utilisé pour la centrifugation. On récupère selon les kits entre 3 et 10 ml de plasma enrichi. Cette première partie ne fait pas l’objet d’une prise en charge par la Sécurité sociale et reste à la charge du patient.
  • Injection du PRP guidée par échographie. On dispose de quelques minutes pour injecter le PRP. Les plaquettes peuvent être activées par adjonction d’un activateur, ou bien s’activer elles-mêmes naturellement au contact des tissus.

On sait que 95 % des plaquettes s’activent dans la première heure et que leur diffusion dépasse peu les limites de la lésion, d’où l’intérêt d’une infiltration précise écho-guidée.

Quelle que soit la technique utilisée, il est nécessaire d’éviter que les plaquettes puissent s’activer avant d’avoir été injectées dans le tissu lésé.

Après désinfection soignée et sans anesthésie locale, le concentré plaquettaire est injecté de façon stérile, sous contrôle échographique ou radiographique au niveau de la région  pathologique.

ATTENTION : on n’anesthésie pas le site injecté de manière à ne pas entraver l’activation plaquettaire. De même on interdit toute prise d’anti-inflammatoires avant le geste d’infiltration puis dans les trois semaines suivantes, pour éviter le risque d’annulation de la régénération.

Cette partie fait l’objet d’une prise en charge classique par la Sécurité sociale.

Plasma riche en plaquettes

Plasma riche en plaquettes

 

Combien d’injections sont nécessaires ?

1 à 3 injections sont nécessaires en règle générale. Dans les cas de fissures intra-tendineuse, une seule injection peut tout à fait suffire.

 

Y a-t-il des risques liés au dopage ?

NON, l’AMA, agence mondiale anti-dopage, a autorisé l’utilisation de ce protocole de soins en 2011. La technique ne fait, depuis cette date, plus partie des produits dopants.

 

Quelles sont les contre-indications ?

Les contre indications - a priori - sont en particulier les troubles sanguins (maladie des plaquettes, maladies hématologiques ou de coagulation), les infections en cours.

Votre médecin doit vous expliquer la technique et vous faire signer un document d’accord préalable à l’injection.

 

Y a-t-il des risques liés à l’injection ?

Sont publiés des articles très régulièrement dans les revues scientifiques médicales internationales. Malgré le faible nombre de cas étudiés dans ces études en général, toutes admettent l’absence d’effets indésirables et l’innocuité totale de ces injections.

 

Quelle est l'efficacité de ces traitements ?

Pour le moment, les études sont de plus en plus nombreuses mais manquent de haut niveau de preuve. De manière générale, les centres pratiquant ces injections sont d’accord pour affirmer que le potentiel des PRP est important.

Cela dit, ces utilisateurs sont tous d’accord aussi pour affirmer que de grandes études, avec homogénéisation des systèmes de prélèvements (systèmes, concentration plaquettaire, nombre d’injections, délais entre les injections, délais par rapport au début de la tendinite, état préalable du tendon au moment de l’injection) sont nécessaires.

Parlez-en à votre médecin.

 

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Liste des participants qui ont commenté cet article

  • Super ! Les tendinites empoisonnent la vie de tout le monde sans traitement réellement satisfaisant. Où se pratique cette technique qui nécessite des praticiens chevronnés ? Merci

  • Bonjour,
    C'est vrai, c'est une alternative.
    Selon les régions, on trouve des praticiens dans des centres de médecine orthopédie sportive, ou bien dans certains CHU (Rennes, Pau, Nancy...).
    Il existe de plus en plus de centre qui pratiquent ce type d'injection.
    En zone Savoie/Haute-Savoie, par exemple, il s'agit du centre d'orthopédie et de traumatologie du sport de BASSENS (cotsfodere.fr).

    à Chambéry, France
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