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Depression resistanteL’état dépressif majeur (EDM) est une affection fréquente, dont l’issue est habituellement favorable. En effet la guérison est effective dans environ 80-85 % des cas.

Si la guérison représente donc la « règle », celle-ci est parfois lente, longue, relevant d’une prise en charge plus complexe.

 

Définition

La dépression résistante se définit classiquement comme un état dépressif majeur demeurant symptomatique après l’essai de DEUX antidépresseurs appartenant à DEUX classes différentes, prescrits (et effectivement pris par le patient) à durée et posologie efficaces.

Ainsi, la dimension de résistance implique une dimension d’échec complet ou relatif de la prise en charge précédente, sous-tendue donc par une notion d’intervention thérapeutique.

 

La guérison de l’état dépressif majeur est définie par la persistance de la rémission complète au-delà de 6 mois dans les suites de l’arrêt de toute prise en charge thérapeutique ; la rémission complète correspondant à la disparition de l’ensemble des symptômes dépressifs, permettant de redevenir asymptomatique.

On considère classiquement que 30 % des dépressions résistent aux traitements classiques. Selon le type de traitement antidépresseur utilisé, certains auteurs ont proposé une classification des dépressions résistantes en 5 stades, d’intensité croissante, correspondant à une progression thérapeutique (du traitement le plus simple aux traitements les plus lourds), expliquant en partie la complexité de la prise en charge de ces dépressions résistantes et déterminant des concepts de « résistance relative ou résistance relative ».

 

Facteurs de résistance

La résistance aux traitements peut être associée à des facteurs biologiques, en particulier géniques, mais également situationnels impliquant la subjectivité individuelle.

La dépression résistante est significativement associée à un âge de survenue précoce, c’est-à-dire inférieur à 18 ans du premier EDM, et corrélée fréquemment à l’existence de caractéristiques mélancoliques symptomatiques.

Par ailleurs, on retrouve comme facteur de résistance l’existence d’une éventuelle comorbidité sous la forme de troubles addictifs (usage de substances psychoactives), mais également l’existence de maladies organiques (maladies infectieuses chroniques, VIH en particulier, maladies thyroïdiennes, diabète, cancers…).

Enfin, l’existence d’un trouble bipolaire et probablement certains troubles de la personnalité, majorent également le risque de résistance des épisodes dépressifs récurrents dans ces pathologies.

 

Les prises en charge thérapeutiques

Comme la définition de dépression résistante repose sur des échecs relatifs ou complets des traitements classiques préalables, il n’est pas inutile de rappeler qu’avant de parler de résistance aux traitements, il est indispensable de s’assurer que les traitements antérieurs ont été bien conduits et/ou bien pris.

Pour ce faire, il est important de vérifier que les traitements ont été effectivement majorés au-delà de la 4e semaine et que le changement de traitement antidépresseur ne s’est pas fait trop précocement (sauf en cas d’intolérance du traitement ou de persistance particulièrement douloureuse de la symptomatologie malgré le traitement).

Egalement, le deuxième antidépresseur doit lui aussi avoir été correctement dosé et majoré dans les mêmes conditions que le premier. Le changement de classe d'antidépresseur, théoriquement nécessaire pour pouvoir parler de dépression résistante, ne semble pas néanmoins représenter un gage d’efficacité supérieure au changement thérapeutique au sein d’une même classe.

Plusieurs stratégies thérapeutiques peuvent être envisagées :

  • L’adjonction d’une prise en charge psychothérapique structurée, soit cognitivo-comportementale ou interpersonnelle, en combinaison avec le traitement antidépresseur ;
  • L’utilisation des antidépresseurs tricycliques a manifestement un intérêt dans ce type de dépression, mais doit faire évaluer auparavant l’éventualité de l’existence d’un trouble bipolaire, en raison du risque de dégradation du trouble bipolaire en cycles rapides ;
  • En troisième intention, il est admis de proposer un antidépresseur de type IMAO (Inhibiteur de la Monoamine Oxydase) sous une surveillance thérapeutique rapprochée et après une information rigoureuse sur les conditions de prise de ce type de traitement (régime alimentaire), sur les effets secondaires et en l’absence d’association avec d’autres antidépresseurs. Ce type de médicament représentant même la référence thérapeutique en cas d’échec des IRS, IRSNA et des tricycliques ;
  • L’association de deux traitements antidépresseurs de classe différente est également une alternative fréquente, sachant que les IRS (Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine) et les IRSNA (Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de le Noradrénaline) ont montré leurs faiblesses thérapeutiques dans les dépressions résistantes. Certains auteurs préconisent comme association mirtazapine-IRS, mirtazapine-IRSNA, tricyclique-IRS ou tricyclique-IRSNA.
  • On peut également envisager l’association d’un antidépresseur avec un antipsychotique atypique ;
  • On retrouve également comme protocole thérapeutique, l’association d’un antidépresseur avec du lithium, souvent à des faibles posologies sous le seuil thérapeutique, mais cette association est actuellement de plus en plus discutée ;
  • De même, l’utilisation d’hormones thyroïdiennes comme complément thérapeutique à l’antidépresseur est sujet aujourd’hui à caution dans le traitement des dépressions résistantes, ainsi que l’utilisation d’acide gras Oméga 3 ;
  • La sismothérapie représente une alternative thérapeutique, de mise en place plus lourde, réservée aux situations plus sévères et résistantes aux précédentes hypothèses thérapeutiques. Son efficacité n’est malheureusement pas toujours effective et sa réalisation est contraignante, imposant une hospitalisation ;
  • Pour terminer, deux autres traitements sont actuellement en cours d’évaluation et de validation. Il s’agit de la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) et de la stimulation cérébrale profonde par l’implantation d’une microélectrode au sein de cerveau, en particulier au niveau du « noyau accumbens », cible privilégié par plusieurs équipes.
  • Enfin, dernièrement au congrès International de Psychiatrie de Toronto (mai 2015), l'usage de certaines molécules ayant une action neuromodulatrice via les récepteurs glutamates, est apparu potentiellement intéressante, avec en particulier une action extrêmement rapide, en association avec un traitement antidépresseur.

Mais ceci est encore au stade expérimental.

L'avenir pourrait être représenté, en dehors d'une amélioration des différentes thérapeutiques de ces dépressions résistantes, par la découverte de biomarqueurs de résistance, qui pourraient déterminer la probabilité de résistance de tel ou tel antidépresseur, ce qui aurait comme bénéfice de raccourcir les délais d'attente d'éfficacité des antidépresseurs, mais aussi de constituer une sorte de "dépressogramme" de chaque patient limitant les errances thérapeutiques initiales.

 

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