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MelancolieGénéralités

Avec cette catégorie d’affections psychiatriques, jamais l’appropriation du sens de cette terminologie par le langage populaire n’a été aussi éloignée de la réalité médicale.

La référence à ce sentiment de tristesse généré par un paysage ou une situation, en particulier amoureuse, cher au romantisme littéraire, n’est hélas pas congruente avec la médecine.

À l’inverse de cette vision souvent atténuée, les mélancolies regroupent quelques-unes des plus graves maladies psychiatriques, de par leur pronostic et leurs complications potentielles.

 

Définition

On regroupe sous le terme de mélancolie des états dépressifs majeurs (EDM) d’intensité sévère, particulièrement marqués par l’Intensité de la douleur morale, sensation pénible et douloureuse, envahissante, pénétrante d’un mal-être permanent.

Ces dépressions sont également caractérisées par l'importance du ralentissement psychomoteur, l'asthénie (la fatigue) majeure et l'aboulie (c’est-à-dire l’absence d’énergie vitale pour la réalisation des tâches même les plus simples) complète qui peut aboutir à une incurie.

Enfin, cette intensité morbide majeure peut se manifester par l’expression d’idées douloureuses de ruine, de culpabilité, d’indignité, d’incurabilité.

On reconnaît deux types de mélancolies.

  • La mélancolie délirante ;
  • La mélancolie stuporeuse.

 

La mélancolie délirante

Il s’agit d’une dépression d’intensité sévère comportant en plus des critères symptomatiques déjà évoqués, des constructions délirantes (c’est-à-dire incohérentes, inadaptées par rapport à la réalité commune) le plus souvent congruentes à l'humeur. On parle d’activités délirantes catathymiques lorsqu'elles correspondent à un développement caricatural de la pensée pessimiste et auto-dépréciatrice.

Parfois, ces idées délirantes sont non congruentes à l’humeur, comme des idées de persécution, de préjudice fondé sur des thèmes d'héritage convoité, d'ingratitude, de négligence volontaire de la part de l'entourage qui est accusé de malveillance. On parle alors de mélancolie paranoïde.

Une forme particulièrement sévère : le syndrome de Cotard qui associe un sentiment de damnation éternelle, un délire de négation d'organes, un sentiment de nihilisme, un sentiment d'immortalité.

 

La mélancolie stuporeuse

On évoque cette typologie mélancolique lorsque le ralentissement psychomoteur est d'intensité maximale, l'inhibition aboutit à une immobilité avec mutisme, impossibilité de s'alimenter voire de s'hydrater.

Le patient est prostré, le visage figé, les yeux exprimant souvent une angoisse majeure et une douleur morale intense.

Cette forme de dépression engage le pronostic vital d'autant que la déshydratation est rapide et le raptus suicidaire possible (c’est-à-dire un passage à l’acte suicidaire marqué par sa brutalité et son caractère imprévisible).

 

Conduite à tenir

Face à un processus mélancolique manifeste, l’hospitalisation en milieu psychiatrique est indispensable, même dans le cadre d’une hospitalisation sous contrainte en raison du mauvais pronostic de ces maladies.

Cette hospitalisation, urgente le plus souvent, est d’ailleurs formelle dans les cas suivants :

  • Mélancolie délirante ;
  • Mélancolie avec idéation suicidaire ;
  • Mélancolie avec refus alimentaire (en particulier sujet âgé).

Ainsi, les traitements proposés comportent, sous surveillance médicale intensive :

  • Traitement antidépresseur par voie parentérale, (c’est-à-dire par perfusion), +/- associé à un traitement anxiolytique ;
  • Antipsychotique atypique si activité délirante ;
  • La sismothérapie, également appelée électro-convulsivo-thérapie, demeure un traitement intéressant à proposer, surtout chez le patient âgé, même en première intention.

Il est essentiel de prévenir le risque suicidaire, majeur, dans ce groupe de pathologies.

La sismothérapie

Ce traitement, ancien, n’est en rien anachronique ni « barbare », mais représente dans ces indications très spécifiques des mélancolies, le traitement de choix, à l’efficacité avérée. Contrairement également à beaucoup de croyances, cette sismothérapie ne comporte pas de dangerosité particulière si on respecte bien la démarche médicale appropriée.

Celle-ci ne se pratique que de façon « médicalisée », c’est-à-dire uniquement dans le cadre d’une hospitalisation, entourée d’une équipe soignante composée en particulier d’un réanimateur et d’un psychiatre, à proximité d’un matériel de réanimation.

Cette sismothérapie se réalise sous anesthésie brève et en particulier sous curarisation, afin d’éviter les accidents ostéo-articulaires qui pourraient survenir lors des convulsions provoquées.

On préférera si possible les techniques dites « ultra-brèves » plutôt que « sinusoïdales ».

Le nombre de séances est compris entre 6 à 12 séances, à la fréquence de 2 à 3 par semaine selon la rapidité et la qualité de la réponse thérapeutique.

Le traitement d’entretien et le suivi psychothérapique demeurent évidemment indispensables dans les suites de cette prise en charge.

 

Devant l’apparition d’une mélancolie il est enfin essentiel de se questionner sur l’évolution de l’épisode mélancolique.

S’agit-il d’une dépression unipolaire ou au contraire d’une dépression bipolaire, s’intégrant ainsi dans le cadre plus large des troubles bipolaires ?

Ou bien s’agit-il d’une entrée dans une schizophrénie, en particulier devant une mélancolie stuporeuse ?

Ces questions devront être systématiquement évoquées au décours de la résolution de l’épisode mélancolique et uniquement une fois l’urgence vitale réglée, car il est fondamental de ne pas oublier que les mélancolies sont des urgences psychiatriques.

 

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