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Troubles bipolairesIntroduction

Ce second article concernant les troubles bipolaires sera centré sur leur prise en charge thérapeutique.

Cette prise en charge ne se résume pas aux traitements médicamenteux.

La compréhension moderne des troubles bipolaires implique différents modèles, biochimiques et neurobiologiques, mais aussi psychosociaux, ce qui d’ores et déjà oriente vers des propositions thérapeutiques complexes, seules capables d’envisager la stabilité thymique dans le temps qui demeure actuellement le seul objectif envisageable.

Plusieurs facteurs déterminent également la qualité de la prise en charge et donc le pronostic de ces affections.

Un important travail d’alliance thérapeutique est indispensable comme préalable permettant d’une part une acceptation de la maladie, qui n’est jamais simple du fait de la sévérité de ces affections, et du caractère chronique, imposant une prise en charge de longue durée.

 

D’autre part, l’affiliation thérapeutique permet une complicité soignant-soigné nécessaire dans l’évaluation et la réévaluation des effets du traitement dans le temps, afin de confirmer les bénéfices thérapeutiques, d’éviter les effets indésirables, d’améliorer l’observance des traitements (toujours problématique du fait des durées prolongées), mais également de traiter les éventuelles comorbidités.

La prise en charge moderne correspond au modèle « Bio-Psycho-Social » thérapeutique que nous allons détailler plus précisément.

  • « Bio » correspondant aux traitements médicamenteux 
  • « Psycho » correspondant aux stratégies psycho-éducatives 
  • « Social » correspondant à l’adaptation du cadre de vie.

 

Le traitement médicamenteux

La prise en charge chimiothérapique, c’est-à-dire médicamenteuse, repose sur une classe particulière de molécules, véritables pivots du traitement : Les thymorégulateurs ou régulateurs de l’humeur.

Ils sont définis comme étant des médicaments susceptibles de traiter les épisodes maniaques et/ou dépressifs, en prévenant la récurrence des troubles maniaques et/ou dépressifs, sans induire d’épisode maniaque ou dépressif.

Ils ont donc une double action :

  • curative des accès aigus, hyperthymiques ou dysphoriques 
  • préventive des éventuelles rechutes.

Ces traitements doivent s’envisager sans limite de fin, dans l’état actuel de nos connaissances.

Ils seront au mieux proposés dès le premier épisode, car dans ce cas le diagnostic de trouble bipolaire est assuré, ou lors d’épisodes dépressifs en particulier récurrents d’autant qu’il existe des antécédents familiaux de troubles dépressifs et/ou bipolaires.

Ces traitements efficaces sur le versant curatif et préventif des accès maniaques, présentent malheureusement une moindre efficacité dans la prévention des rechutes dépressives, ce qui explique souvent les limites thérapeutiques de ces traitements pris sans accompagnement psycho-éducatif.

Classes thérapeutiques utilisables en tant que thymorégulateurs

Sels de iithium qui ont fait l’objet d’un article sur DOCTINET Info.

Les anticonvulsivants (CARBAMAZÉPINE, VALPROATE DE Sodium et dérivés, LAMOTRIGINE, GABAPENTINE). Ils agissent sur « la pompe à sodium » transmembranaire, modifiant ainsi les concentrations de sodium au sein des neurones cibles.

Leurs indications correspondent aux échecs et/ou contre-indications du lithium, mais ils semblent aussi particulièrement intéressants dans les états mixtes et les troubles du spectre bipolaire.

Les antipsychotiques atypiques (OLANZAPINE, RISPERIDONE, ARIPIPRAZOLE, QUIETAPINE).

Ils sont essentiellement intéressants sur le versant « hyperthymique » dans le traitement curatif et préventif des accès maniaques, alors que leur intérêt dans la prévention des accès dépressifs demeure largement douteux, et variable selon les molécules.

Les stratégies médicamenteuses modernes n’hésitent pas à associer différents thymorégulateurs entre eux, de classes différentes, afin de bénéficier des synergies thérapeutiques, dans l’objectif de l’acquisition de la stabilité typique dans le temps.

 

Les stratégies psycho-éducatives

Elles correspondent à un ensemble de stratégies permettant une meilleure connaissance des troubles bipolaires et de leurs traitements, permettant ainsi une meilleure implication du patient, mais aussi de sa famille.

  • Information sur la maladie et le traitement 
  • Renforcement de l’observance thérapeutique 
  • Dépistage précoce des prodromes, c’est-à-dire des signaux précurseurs, devant représenter une alarme à des fins de traitement le plus précocement possible des éventuels accès aigus
  • Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) semblent intéressantes en complément 
  • Identifier les fluctuations de l’humeur, en particulier les modifications hypomaniaques qui seront les plus complexes à détecter par le thérapeute 
  • Cerner les vulnérabilités cognitives personnelles, traiter les comorbidités (addictions) 
  • Éviter les rechutes et/ou limiter les épisodes aigus.

Il semble aujourd’hui fondamental de faciliter l’implication au mieux de l’entourage du patient, comme premier maillon d’alerte en particulier, ce qui ne peut s’envisager que grâce à une alliance thérapeutique de bonne qualité.

 

Les adaptations du cadre de vie

« Il est essentiel d’envisager une vie le moins stressante possible », tel pourrait être le conseil à donner, comme complément thérapeutique.

  • Contrôle des facteurs de stress, en réduisant autant que possible les stress « accessoires » 
  • Limiter, sans pour autant interdire, les changements de rythme de vie, (horaires stables, respect du temps de sommeil…) 
  • Éviter le surmenage, professionnel en particulier mais pas seulement. Il est important d’effectuer la critique du fonctionnement psycho-social antérieur, généralement vécu comme normal, malgré une hypomanie manifeste. Il est bien sûr toujours compliqué d’accepter un ralentissement subjectif et relatif, dans une société qui valorise la vitesse, l’accélération 
  • Respecter les rythmes sociaux, vacances 
  • Suivi renforcé et vigilance lors des événements de vie difficiles (décès, rupture sentimentale, perte d’emploi…), d’où encore une fois, l’importance de l’alliance thérapeutique avec le patient et son entourage proche.

 

Traitement des comorbidités

Ces comorbidités sont hélas fréquentes et généralement sévères, participant à la nette surmortalité rencontrée dans les troubles bipolaires

Deux groupes de comorbidités peuvent être décrits :

  • Des affections organiques en particulier cardiovasculaires, péjoratives pour le pronostic vital
  • Des affections psychiatriques comme des troubles anxieux qui se retrouvent auprès d’un tiers des porteurs de troubles bipolaires, l’alcoolisme également chez un tiers des patients, et hélas une proportion importante de suicide et comportements suicidaires.

Bien entendu, chaque affection supplémentaire associée doit bénéficier d’une prise en charge spécifique et supplémentaire, ce qui complique d’autant les traitements.

 

Dernières recommandations des experts concernant la prise en charge des troubles bipolaires

Place de la bithérapie en stratégie de 1ère ligne

Certaines recommandations professionnelles préconisent dans la prise en charge d’un épisode maniaque une bithérapie d’emblée dans les formes les plus sévères.

Traitement des états dépressifs caractérisés (EDM) dans le cadre des troubles bipolaires

On parle de « dépression bipolaire ».

Thérapeutique anti-maniaque :

Lithium, anticonvulsivants, ou antipsychotiques atypiques.

Plus

Antidépresseur :

1ère ligne : Inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRS) ;

2e ligne : Inhibiteur de la recapture de la sérotonine noradrénergique (IRSNA), agomélatine, mirtazapine, miansérine, tianeptine.

Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) sont contre-indiqués et les tricycliques sont déconseillés.

Utilisation des AD dans la dépression bipolaire : les experts contre-indiquent l’utilisation des AD :

  • en monothérapie 
  • en association avec un thymorégulateur, dans l’épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques mixtes ou en cas de trouble bipolaire avec cycle rapide.

Il est déconseillé d’utiliser un AD chez les patients ayant des antécédents de virage de l’humeur sous traitement AD.

 

Conclusions

Il s’agit d’un groupe de pathologies fréquentes et de pronostic qui demeure sévère, malgré les avancées thérapeutiques.

Elles déterminent un handicap majeur, personnel, mais aussi social et professionnel.

La surmortalité par rapport à la population du même âge demeure importante, essentiellement dans le cas d’absence de prise en charge, avec en moyenne une réduction d’environ 10 années d’espérance de vie.

Néanmoins, correctement traitées dans le temps, la « normalisation » socio-professionnelle est régulière et la surmortalité disparaît, mais au prix d’un traitement complexe et prolongé, impliquant le thérapeute, le patient et son entourage proche dans une alliance thérapeutique durable et complice.

 

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