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Schizophrenie 4Généralités

Dans la lignée des articles concernant les schizophrénies et après avoir évoqué les schizophrénies à début précoce, il est nécessaire de s’intéresser au trouble d’allure schizophrénique de début tardif.

Néanmoins, le concept de « schizophrénie tardive » est peut-être impropre, ou tout du moins n’est pas reconnu par la totalité de la communauté médicale internationale en particulier francophone, qui préférera le terme de psychose hallucinatoire chronique (PHC).

Par ailleurs, si proches soient-elles, ces deux entités, classiquement confondues, ne sont peut-être pas aussi superposables l’une et l’autre.

Pour une meilleure compréhension, nous évoquerons essentiellement le concept de psychose hallucinatoire chronique, entité historiquement française, non par chauvinisme déplacé, mais bien plus devant l’acceptation progressive de cette maladie au sein des nosographies internationales.

Le début du XXe siècle a été particulièrement fécond dans le domaine de la psychiatrie. Ainsi, la constitution de la psychose hallucinatoire chronique comme une entité clinique individualisée est véritablement affirmée durant cette période sous l’impulsion de plusieurs équipes françaises et trouve en Gilbert Ballet son véritable « père » durant les années 1910.

Comme souvent, la genèse de cette entité morbide a été suivie de multiples critiques et velléités évolutives qui, paradoxalement, ont abouti à la « disparition » de la PHC en dehors des frontières françaises au profit d’un concept en vogue de « schizophrénie tardive », sur le modèle « schneidérien » et ce malgré quelques différences symptomatiques sur lesquelles nous reviendrons par la suite.

 

Clinique de la PHC

L’élément caractéristique de cette affection est représenté par la population touchée le plus habituellement, à savoir la femme de plus de 50 ans, sans caractéristique prémorbide en termes de personnalité. On considère que la femme est 10 fois plus atteinte que l’homme qui d’ailleurs est généralement atteint plus précocement vers 40 ans.

L’installation est habituellement lente et progressive, rarement brutale en quelques jours.

Le début est donc généralement insidieux, avec l’émergence de symptômes pas très spécifiques tels que la fatigue, l’inquiétude anxieuse souvent centrée sur le corps devant des sensations physiques mal définies, une certaine perplexité voir parfois une petite agitation anxieuse.

Rien de bien parlant, mais suffisamment inhabituel pour pouvoir être détecté et exprimé.

Une forme de début particulier est par contre parfois retrouvée, représentant le « petit automatisme mental de Gaëtan de Clérambault » dans lequel on décrit une certaine passivité, une indifférence (la pensée devenant étrangère), une interférence non sensorielle de la pensée, vécue de façon neutre, c’est-à-dire sans surcharge émotionnelle, détachée. La personne s’exprime comme spectatrice de ses pensées, perplexe, mais sans être véritablement et manifestement douloureuse, de pensées sans véritable thématique perceptible.

Ce début cède progressivement la place à une phase d’inquiétude et de perplexité pénible dans laquelle l’interférence, vécue comme n’intéressant initialement que des pensées vagues sans thème particulier, se transforme et se concentre sur des pensées organisées autour de thèmes particuliers.

Cette évolution est toujours longue, sur plusieurs années et débouche sur la période dite symptomatique, c’est-à-dire qui amène la personne à consulter, le plus souvent d’ailleurs sous l’impulsion de son entourage devant une symptomatologie à l’évidence inquiétante.

En effet, le tableau est dominé par une activité délirante à thématique centrée sur des idées de persécution, avec un mécanisme hallucinatoire essentiellement verbal et réalisant un syndrome d’influence actif.

Tous ces éléments ont été décrits dans l’article sur la clinique des schizophrénies.

Les éléments retrouvés sont :

  • Hallucinations psycho-sensorielles en particulier verbales, mais aussi cénesthésiques. Elles sont constantes ;
  • Syndrome d’influence ;
  • Automatisme mental.

Le thème délirant est constitué autour d’idées de persécution, génératrices d’une sensation d’influence. Les persécuteurs sont parfois désignés clairement (le voisinage, une secte…), souvent multiples et constitués fréquemment en groupes désignés. Les persécuteurs utilisent des moyens souvent scientifiques (ondes, électricité), magiques (télépathie), pour influencer, prendre possession du patient avec l’aide de « puissances occultes » dans des buts malveillants et anxiogènes.

La connotation « sexuelle » est fréquente, remarquable car souvent paraissant incongrue chez une femme d’âge mûr, souvent connue par son entourage comme étant habituellement réservée à ce sujet.

Évidemment à ce stade de la maladie, la personne se présente angoissée, et très souvent dysphorique réalisant un authentique tableau de dépression.

Néanmoins, ces affects dépressifs demeurent « congruents » à l’humeur le plus souvent, ce qui représente un argument en faveur de l’autonomie de cette maladie plutôt qu’une affection incluse dans le spectre des schizophrénies.

Se constitue ainsi progressivement un délire chronique de persécution essentiellement mais aussi d'influence qui tend à se systématiser, c’est-à-dire à s'organiser en « secteur », sans véritable phénomène dissociatif, sans trouble du cours de la pensée, sans évolution déficitaire, respectant le fonctionnement « normal » de l'activité psychique en dehors du secteur délirant.

 

Évolution

L’évolution spontanée, qui ne devrait plus se voir du fait des traitements modernes, correspond généralement à la recrudescence des manifestations pathologiques, en particulier une extension des persécuteurs, coexistant avec la persistance d’une relativement bonne adaptation avec le monde réel en dehors du champ délirant.

En fond, le sujet semble tolérer ses hallucinations, peut se montrer plus détaché en apparence durant les périodes d’accalmie transitoire qui se trouvent entrecoupées de périodes d’exacerbations des signes pathologiques renforcés par des dégradations de l’humeur généralement dépressive et anxieuse.

Cet aspect pseudo-cyclique participe également à la péjoration du pronostic en particulier social, le retrait s’accentuant progressivement.

À long terme, le délire évolue vers l'« enkystement » avec des voix atténuées auxquelles le patient feint de ne plus accorder d'importance.

Évidemment, traitée, cette évolution n’est absolument pas la même, malgré la persistance habituelle de quelques éléments symptomatiques résiduels.

 

Diagnostics différentiels

Ils sont peu nombreux, faisant de cette maladie une entité remarquable et de diagnostic relativement aisé.

Le véritable problème diagnostique concerne la période d’installation sur plusieurs années, avant la déclaration parfois brutale et bruyante, mais le plus souvent progressive, de la période symptomatique véritablement perceptible.

  • Dans ces conditions, la psychose délirante aiguë représente un risque de confusion assez modeste, d’autant que l’âge du patient est généralement très différent.
  • Le délire paranoïaque est également à distinguer, devant la thématique délirante. Le fait que le mécanisme délirant soit hallucinatoire, de façon très largement prévalent, à la différence de la paranoïa est un argument fort, en plus du syndrome d’influence inexistant.
  • On se méfiera également de certaines causes toxiques, génératrices d’hallucinations plus ou moins accompagnées par des actes « influencés » comme lors de la prise de traitement, en particulier la dopamine, de la maladie de Parkinson.
  • L’intoxication éthylique chronique représente également un diagnostic différentiel important.
  • Enfin, certains processus dégénératifs comme la démence aux corps de Lewy, seront parfois difficile à éliminer essentiellement sur l’existence d’hallucinations surtout visuelles plutôt que verbales et/ou cénesthésiques, mais aussi à l’occasion du traitement médicamenteux du fait de l’importante sensibilité de ce trouble dégénératif aux antipsychotiques.

Venons-en au traitement.

 

Traitement

La prise en charge est relativement simple et comporte une base biochimique, médicamenteuse.

Historiquement, les médicaments privilégiés étaient les neuroleptiques à forte activité anti-hallucinatoire et en particulier son chef de file, l’halopéridol.

Aujourd’hui, les médicaments préconisés en première intention sont les antipsychotiques atypiques, généralement à dose modérée, toujours en tenant compte de l’âge et de l’état physiologique du patient puisqu’il s’agit d’une maladie de la personne parfois âgée.

Les prétentions thérapeutiques curatives doivent être également mesurées, comme ne pas vouloir « à tout prix » faire disparaître les hallucinations qui souvent demeurent à bas bruit, malgré le traitement.

Par contre, la restauration d’une critique consciente de cet état délirant et la récupération d’un fonctionnement social et familial correct sont généralement acquises grâce à la prise en charge, malgré le fait que souvent, les désordres sont anciens et le traitement tardif dans l’évolution morbide.

Le traitement antidépresseur a également un intérêt, notamment dans les formes associées à une dépression symptomatique.

On privilégiera une classe particulière dite des « tricycliques » mais dont l’usage est parfois contre-indiqué chez la personne âgée.

Il est intéressant de constater parfois une amélioration de l’activité délirante sous antidépresseur pris conjointement avec l’antipsychotique versus antipsychotique seul.

A l’occasion des recrudescences pathologiques, mais toujours pour des durées courtes, on pourrait être amené à majorer la posologie des médicaments notamment antipsychotiques.

Enfin, dans les cas majeurs où coexiste une dépression d’intensité sévère, la sismothérapie peut être utilisée (d’autant que sa tolérance chez la personne âgée est généralement meilleure que les antidépresseurs).

 

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